转载自微信公众号「布丁医学社区」。张女士经过了漫长的试管婴儿治疗,终于来到了“胚胎移植”这个激动人心的环节了。这一天,她与爱人一起来到了生殖中心的术前谈话室,忐忑不安地,准备听取医生的手术意见。王医生:「这次你们的胚胎培养结果相当好,最终有10枚优质的卵裂期胚胎。请问,你们愿意移植几枚到子宫里呢?」张女士不假思索:「10个!必须滴!越多越容易成功!」王医生面露难色:「呃…这位女士,我们规定一次最多只能移植2个胚胎…」「那不是的,我朋友在H市,上个月还移植了3枚胚胎呢!」「那是其他医院,我们医院……」「你看我都40岁了,多不容易,等不起时间了。要不这样,打个对折,这次就移5枚胚胎好了!」王医生:「我们有规定……」「好了好了,你们有规定一次2个。要不,您今天给我移植2个,明天再移植2个,后天我还来,再给移植2枚胚胎进去?」王医生:「%#@……@#……%」「哎哎,医生你怎么了?你怎么晕倒了?我待会儿还要手术呢,你可不要晕啊……」天了噜!试管婴儿中,移植胚胎时,我们究竟应该移植多少个胚胎呢?首先我们来听一听大部分不孕症患者的心声:「我要怀孕!」「我要尽快怀孕!」「我要一次性移植就怀上!」「我不想等!」……好吧,既然这样,问题就是:“一次性移植几个胚胎的成功率最高呢?”答案是:移植的胚胎数越多,单次妊娠的概率越大。——这已经是生殖学界的一个共识了。可为什么我们没有把所有胚胎都一起移植,以获得最大的成功率呢?再来看看其他几个共识:1.单次移植多个胚胎,每个胚胎成功妊娠的几率不会增加,反而可能降低。由此可推断:一次移植N个胚胎的妊娠率≤每次移植1个胚胎,共N次移植的总妊娠率;2.单次移植的胚胎数越多,一旦妊娠,多胎妊娠的几率越高。第1点,多次移植耗时耗力,稍微提高的妊娠率很多人认为“性价比”不是很大。而第2点,则是完全不可忽视的问题了。多胎妊娠非常显著地增加了胎儿、母亲发生产科并发症的风险。对胎儿而言,增加了流产、早产、胎儿窘迫、胎儿宫内生长受限、脐带脱垂、新生儿窒息等可能;对母亲而言,增加了妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血等可能。胎儿数越多,风险越大。而即使是双胎妊娠,与单胎妊娠相比,上述风险也都是明显增大的。即使有些家庭一直持有“一次性生两个娃,真好!”的传统观念,在得知多胎妊娠对母婴带来的巨大风险后,也都需要再三思考了。毕竟,即便真的很需要“快点怀”,更重要的,也是要“怀得好”、“生得好”吧?因此,在胚胎移植环节,有两个相互制衡的目标:移植尽可能多的胚胎,以使单次成功率最大化;移植尽可能少的胚胎,以使多胎妊娠几率最小。试管婴儿40年的发展中,辅助生殖专业人员们无不在探索两者之间的平衡。在成功率非常低的起步阶段,这个平衡点可以是5枚胚胎;在技术成熟、制定政策的阶段,平衡点为3枚胚胎;在技术飞速发展,成功率可以达到相对高的阶段,平衡点维持在2枚胚胎,部分顶级中心,甚至已经在提倡单次只移植1个胚胎。2003年,我国卫生部颁布的《人类辅助生殖技术规范》中规定:「每周期移植胚胎总数不得超过3个,其中35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。」这里其实有几个问题:“移植胚胎”指的是卵裂期胚胎还是囊胚?经过植入前遗传学筛查的胚胎也是同一要求吗?35岁以下第一周期,但明显预后较差的病人呢?3个胚胎以内,移植1个、2个还是3个,是由谁来决定?地方卫生局、中心负责人、主管医师还是患者自己呢?特殊病情(剖宫产术后、子宫畸形等)的患者,有移植胚胎数量的要求吗?随着技术进步,成功率不断提高(或多胎率不断下降),移植个数有变化吗?每几年调整1次相关规定?10多年过去了,试管婴儿技术已经有了非常大的进步,胚胎移植成功率也提升了不少,所以,以上“胚胎移植个数的规范”势必需要更新。另一方面,全国不同地区、不同生殖中心的水平又参差不齐,如果搞一刀切,比如规定:“不论地区、不论是否遗传学筛查、不论是否囊胚,每次只能移植1个胚胎”,那必然造成水平较低的、不能行遗传学筛查的很多中心移植成功率明显下降。所以,“移植胚胎个数”的现状是:在《人类辅助生殖技术规范》的大框架下,不同地区、不同技术水平的中心根据自身情况,作出适合自身条件的选择。也就出现了「A医院全部进行单囊胚移植」、「H市对40岁以上患者都移植3个卵裂期胚胎」等等情况。至于移植胚胎数目由谁来做主这个问题。布丁认为,由主管医生来向患者介绍国家法规、科室常规,以及详细解释移植1个或多个胚胎的收益与风险,给患者提供多种可选方案,并作出有专业倾向性的建议,而最终,决定权在患者手上,这样应该是一种比较理想的模式。最后,补充一些关于胚胎移植个数的其他文件:2018年的《胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识》中写道:「行PGD/PGS检测后的胚胎,建议行单胚胎移植」。那其中的“建议”就很有意思,究竟是不是也可以移植2-3个呢?2017年,美国生殖医学会(ASRM)和辅助生殖协会(SART)联合发表的胚胎移植个数指南,其中对移植胚胎上限做了限定。与我国的规范相比,多出了很多不同类别的划分,更个体化、操作性也更强。ASRM与SART上一次发布胚胎移植个数的指南是在2013年,现在不到5年,就对上一版本进行更新。而我国全国性的意见,还停留在2003年,确实太不应该。不知道10年之内,我们能不能也得以见到非常详细的标准呢?参考文献:《胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识》编写组.胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识[J].中华医学遗传学杂志,2018,(第2期).Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org., , Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology.. (2017). Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion., Fertil. Steril., 107(4), 901-903.
转载自微信公众号「布丁医学社区」,更多详情请搜索并关注微信号puddingART。定期到医院行体检的大多数人都对「妇科B超」这个检查不陌生,通过妇科超声,可以筛查出子宫、附件、盆腔的大部分疾病,绝对是妇科检查中使用率最高的一项。细心的人们也会发现,如果不是常规体检,而是因为「月经不规则」、「不孕不育」等原因就在的话,医生开出来的检查单上,除了“妇科B超”之外,往往还加上了「窦卵泡计数(AFC)」这一项。那么,“窦卵泡计数”究竟是种怎样的检查项目呢?概 念窦卵泡计数,英文名Antral follicle count,简称AFC,顾名思义,就是在行妇科超声检查的时候,对卵巢中的窦卵泡数量进行计数。而「窦卵泡」又是什么呢?卵泡发育从小到大,经历各个阶段,上图中的箭头范围即代表了窦卵泡的整个发育过程。卵巢中卵泡的发育,从小到大,经历4个大的阶段:(1)始基卵泡:反应了真实的卵巢功能,直径<0.05mm,超声下不可见;(2)初级卵泡:0.06~0.12mm,超声下不可见;(3)次级卵泡:约0.12mm,超声下不可见;(4)三级卵泡(窦卵泡):约0.2mm~20mm,超声可以探测到直径1mm以上大小的卵泡。广义上的窦卵泡,即是三级卵泡,只要卵泡发育出了“窦”,就在窦卵泡的范畴。根据前述大小,我们可以发现,受制于超声技术,不是所有窦卵泡都可以被超声探测到的。那么是不是所有1mm以上卵泡的计数就是AFC呢?并不是。可以被超声探测到的窦卵泡又被划分为两类:(1)2~9mm大小的,被认为「可募集」,是现有检测条件下最能代表卵巢储备功能的指标之一,这一类也就是狭义上的窦卵泡;(2)10mm以上的,被认为更可能发育为成熟卵泡,一般被习惯称为「主导卵泡」。窦卵泡计数(AFC),在实际应用中,大多数指的,就是对“狭义上的窦卵泡”数目进行测量。1-2mm的窦卵泡为什么没有被纳入呢?超声虽然能探测到1mm以上的卵泡结构,但相对来说,准确率较低,并且容易与血管、伪影等相混淆,所以AFC测量时,是不包括1-2mm的窦卵泡的。测量的意义卵巢中卵泡的数量代表着卵巢功能好坏。卵巢有什么功能?一是排卵、生育;二是内分泌,分泌各种激素调节身体功能。2-9mm大小的窦卵泡数量作为代表,通过AFC的方法,即可以预测卵巢这两种功能的好坏。首先是生育能力。虽然已经有很多研究证实,如果去除掉年龄因素,单纯的卵泡数量减少,并不影响自然生育能力。但在体外受精(试管婴儿)治疗中,卵泡数量越少,治疗妊娠率越低这已是共识。因此,AFC检查可以有利于评估不孕症患者行试管婴儿的成功几率。其次,AFC可以对试管婴儿治疗中促排卵效果进行预测。窦卵泡数量<5-7个,提示可能获得很少可供使用的卵子;而如果AFC过多,如>20个,则带来促排卵并发症——卵巢过度刺激综合征的风险也大大增加。第三,有助于一些疾病的诊断。过多的卵泡,如AFC>12个(存在争议,部分认为需要更多),可能提示雄激素水平过高,有助于多囊卵巢综合征的诊断。过少的AFC,如AFC<4个,经常伴随围绝经期的提前。医生通过AFC,增加了诊断准确性,以制定相应的治疗方案。此外,AFC还能预测胎儿非整倍体的风险。哪些人适合进行AFC检查?现有观念主要认为AFC检查对以下两类人群的益处更大:(1)35 岁以上的妇女未避孕 6个月仍未怀孕;(2)存在卵巢功能下降的风险,如有肿瘤手术后使用生殖毒性的化疗药物、放疗,卵巢子宫内膜异位症手术史等;当然,随着超声技术的不断发展,以及超声医生水平的稳步提升,现在AFC的测量已经是非常简单的一项事情了。所以,只要是AFC有意义的地方,就都可以做一做。比如,试管婴儿治疗前行AFC检查,预测一下对促排卵药物的反应,借以制定促排卵方案;比如,多囊卵巢综合征的辅助诊断;比如,年轻女性,稀发排卵,检查AFC辅助诊断不排卵类型……这些应该都算不上过度检查。检测进行的时机有的医生让我在月经见红2-5天前来检测AFC,有的医生又说,不管什么时候来检查AFC都是可以的,我该听谁的?其实这两种说法都没有错。月经期(早卵泡期)进行检测,干扰最小,但经期行阴道操作可能增加患者的不适感;中晚卵泡期主导卵泡的出现、黄体期未破裂囊肿、黄体的存在,可能会遮挡住窦卵泡,均有可能影响窦卵泡计数,但对于有经验的超声医师而言,影响相对不大。不同时间点检测AFC的结果确实会有不同,从整个月经周期来看,大约会有30%的上下波动。不过这种波动,对于预测卵巢功能、促排卵效果、促排方案选择而言,不会带来明显差异;而如果固定在月经周期的特定一个时期进行检测,可以避免这种波动,所以如果经验不足的话,全部在月经刚见红时进行AFC检查就可以了。如果在月经期检查,但仍然有较大的囊肿导致测量不准,怎么办呢?没问题,耐心等上一个月、两个月,再次复查就好了。AFC的正常范围卵巢中卵泡数量随着年龄的增大而减少,所以对“正常范围”不能一概而论;而检测卵泡数量的目的也各不相同,所以正常AFC的意义也有区别。如果是为了体检、诊断疾病、预测绝经年龄等,看单侧卵巢中卵泡数量就可以了。对育龄期妇女而言,单侧卵巢中AFC在4~24个范围内均属于正常;如果目的是预测促排卵治疗时的卵巢反应,则需要看双侧卵巢中总的AFC。9~19个被认为可以获得正常的促排卵效果。与AMH的关系同样为了检测卵巢储备功能,很多医生还会选择进行AMH检测。Anti-Müllerian hormone,AMH,抗苗勒管激素由次级卵泡及小窦卵泡中的颗粒细胞产生,血清中AMH的浓度高低提示了这些卵泡数量的多少,间接反映了卵巢功能。从大方向上看,血清AMH水平高,卵巢功能好,相应的AFC较多;而AMH水平低,卵巢功能差,相应的AFC少。AFC与AMH两个检查,一个是做B超,一个是抽血,两者是否都有必要去做呢?如果只能做一个,哪个更准呢?由于不同医疗机构间AMH检测差异较大,截止目前仍没有统一的“正常范围”的标准界限。所以,解读AMH检测结果时,只能根据所在医疗机构自己的标准来判断。在没有发展出可重复性、可靠性更高的AMH检测技术之前,其应用会受到非常大的限制。就目前而言,血清AMH水平的广泛检测仅仅只能作为科研目的。在临床应用中,AMH也可作为AFC检测的一个辅助判断指标。为了判断卵巢功能好坏,已经检测了窦卵泡数量,再查一个AMH,没有问题,是作为辅助诊断,进一步确认;没有技术检测AMH,也没有问题,只要能做B超检查AFC,就足够了;但只检查了一项AMH,是否就能断定卵巢功能?不能,还必需AFC等其他检查以确认。参考文献:Coelho Neto, M A., Ludwin, A., Borrell, A., Benacerraf, B., Dewailly, D., da Silva Costa, F.,...Martins, W P. (2018). Counting ovarian antral follicles by ultrasound: a practical guide., Ultrasound Obstet Gynecol, 51(1), 10-20.Dewailly, Didier., Lujan, Marla E., Carmina, Enrico., Cedars, Marcelle I., Laven, Joop., Norman, Robert J.,Escobar-Morreale, Héctor F. (2014). Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society., Hum. Reprod. Update, 20(3), 334-52.Kollmann, Martina., Martins, Wellington P., Raine-Fenning, Nick.. (2014). Examining the ovaries by ultrasound for diagnosing hyperandrogenic anovulation: updating the threshold for newer machines., Fertil. Steril., 101(4), e25.Martins, W P., Kollmann, M., Raine-Fenning, N.. (2014). Counting ovarian follicles: updated threshold for diagnosis of hyperandrogenic anovulation., Ultrasound Obstet Gynecol, 44(2), 131-4.
转载自微信公众号「布丁医学社区」,更多详情请搜索并关注微信号puddingART。学习了孕产妇及婴幼儿DHA补充指南,明白了DHA真是个好东西,立马甩开膀子开启买买买模式。等等,现在还不是购物节,什么折扣多买什么的时候。有针对性的科学摄取DHA含量高的食物,同时又要买的经济合理,也不是件容易的事情。先来说药物补充剂。因为除非你是营养学家,否则都是怀孕后,受到各种各样“保健品”推销广告的密集轰炸,然后才产生补充DHA的想法的。药物补充从来都是简单粗暴有效的,非常适合神经大条、精力过少的人群。唯一需要担心的是安全性,在大网商如此发达的时代,我们只需要盯准大牌子、进口、海淘,基本上还是可以放心的。从某东上,随意搜索按销量排序了一下,这类药物看来还是很受欢迎的。规格上,不论品牌,基本都是每粒含DHA 200mg。服用剂量推荐各家不一,我们就按照《指南》中写的“常用剂量”600mg/日来衡量,每日口服3粒。按照市价,每日花费约25元左右。这个价格,很多土豪朋友们应该是完全可以接受的。“鱼油胶囊”在药物补充剂中是属于特殊的一类,没有标注“孕妇专用”的广告,主要是主打老年人心脑血管疾病的路子。不过在已知食品种类中,鱼油是DHA含量最高的食物。根据种类不同,每100g鱼油的DHA含量在8-18g不等。所有靠这种鱼油胶囊来补充DHA也是靠谱的。某东上这款姚明广告过的国产大牌子:要达到DHA 600mg/日的补充量,每日需口服5粒,折合人民币每天4.23元,这个价格就显得相当亲民了。当然也有一些孕妇跟布丁一样,认为生活不能只眼前的苟且,怀孕了就要大快朵颐,整整一年每日对着一粒粒的小药丸算是什么意思?有哪些又好吃、又能补充DHA的食物呢?海产品类估计是大多数人的首选,而三文鱼、鳕鱼可能又是很多人首先想到的品种。毕竟近年来生鲜网站的推销已经是深入人心。那么,海产品中DHA含量最高的究竟是哪种呢?答案是“鱼子酱”……刚看到这个结果时,布丁也是吃了一大鲸。确实,鱼子酱,也即海鱼的鱼卵,实在是太小众、太高端的一种食材。当然,贵有贵的道理。只要你吃的不是人造的、或者淡水鱼的鱼籽,每100g综合鱼子酱的DHA含量达到了3.8g,比各种鱼类中的含量高出了太多太多。所以,如果布丁有幸能够成为孕产妇的话,应该会来几十罐鱼子酱,既有营养,又有逼格,真是幸福满满。鲭鱼、三文鱼、金枪鱼、鲱鱼被认为是富含DHA的鱼类,各篇文章中有一起提及。不过受到口感、供求关系的影响,性价比差别较大。金枪鱼DHA含量相对最低,但多为日本料理中食用,品质要求较高,需求量少,性价比最低,每日如果要补充600mg的DHA,需要花费约10.79元。鲭鱼中的含量仅次于鱼子酱,但价格便宜的多,每日仅需花费约3.27元,不过能够买到的地方除了大网商外却也不多。三文鱼则是相对比较普通的,价格适中,DHA含量丰富,烹饪方式多样,生食、炭烧、香煎、炖汤均可,是布丁比较推荐的品种。DHA含量在海鱼第一梯队的还有我们耳熟能详的凤尾鱼,不过,布丁找来找去,也只能找到凤尾鱼罐头,或者宠物凤尾鱼,没有生鲜可供烹饪。鉴于孕妇应该少食罐头,所以凤尾鱼就不推荐了。另外需要提醒一下,虽然海鱼是补充DHA的很好品种,不过由于孕产妇的特殊性,不是所有含DHA高的海鱼都能吃,具体情况还需具体分析哦。比如鲨鱼、剑鱼、方头鱼、国王鲭等大型食肉鱼类DHA含量高,但含汞量也高,孕产妇及哺乳期间均应该避免使用。贝类同样是生活在海水中,DHA在其脂肪中也有富集,不过由于脂肪含量太低太低(贝类:我是运动健将,怪我咯?),因此其DHA总量是相对较少的。牡蛎(生蚝)、扇贝、蛤蜊这些是我们经常食用的品种。不过需要注意的是,后面DHA含量表中所列的贝类重量,是不含壳的纯肉的重量,如果换成带壳的生鲜,那就要重多了。不是所有人都食得了海产品。淡水鱼是求其次的选择。由于动物摄取的DHA最初是来自藻类生物,因此论DHA含量,淡水鱼要远低于海水鱼。野生鲶鱼是其中DHA含量最高的,每100g也只能达到0.237g。其余较高的还有鲈鱼、鲤鱼等。这些都是菜场、超市内常见的品种,单价很便宜。但由于DHA含量低,不要全依赖摄取淡水鱼类来达到指南推荐的补充剂量,否则你需要每日吃掉过多的鱼肉,以及花费过多的金钱。对于不吃鱼类的人来说,DHA含量在牛肉、猪肉、羊肉中非常低,这真是一个令人捉急的消息。好在DHA在这些家畜的各种内脏中含量还是不错的,可以适当的食用。如果在饲料中强化了DHA添加,这些家畜食用制品中的含量也会有改善。同样,鸡蛋也是一种重要的补充DHA的来源。100g生鸡蛋中含DHA 0.058g,蛋黄中含量更多,约0.114g。如果是强化了DHA补充的鸡蛋,能达到0.25-0.5g,已经是非常高的含量了,每天食用1-2个鸡蛋,即可以达到推荐DHA补充量了。遗憾的是,找遍了各大生鲜网站,布丁也没有找到这样的“高DHA添加鸡蛋”,看来以后这可能是一个商机。有人说,既然DHA是由亚麻酸转化而来。那么,我可以直接补充亚麻酸,比如使用亚麻籽油、紫苏籽油这些亚麻酸含量高的油类,或者干脆每天吃松子、核桃等坚果,来间接补充DHA吗?遗憾的是,DHA指南中指出,人体内亚麻酸转化为DHA的的效率很低,一般人群不高于3%,素食人群中最高也只能达到10%。因此,食用亚麻酸仅能作为一个补充,而不能作为主要选择。最后,附上一张各类主要食物中的DHA含量表,以及如果每日补充600mgDHA所需花费,代表各种食物的性价比。各位孕产妇在补充DHA时可以按需选择。(本文中数据主要参考于“美国农业部官网”以及“美国农业部数据库”)看了以上的评述,下次再有药商、保健品小伙儿、超市导购推荐“吃了小孩子脑子聪明、头发乌黑、眼睛发亮”的保健品,觉得好,买买吃也可以,不过要时刻记得还有很多很多补充DHA的选择哦。
转载自微信公众号「布丁医学社区」,更多详情请搜索并关注微信号puddingART。做体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗,除了常规的技术以外,有什么方法能够,更多的提高治疗的成功率?宫缩抑制剂?宫腔灌注刺激?免疫治疗?针灸中药调理?……这些大多属于非主流的辅助生殖技术。而主流的技术,基本上只剩下辅助孵化,以及囊胚培养两种了。今天我们要谈一谈的,就是其中之一的:辅助孵化。谈一项技术,首先是谈它的有效性。从理论上讲,辅助孵化是对胚胎自然孵化过程的一个模拟。自然情况下,胚胎发育到囊胚阶段,透明带产生一个破裂口,胚胎从中孵出,着床于内膜。来自于囊胚的异常或者透明带的异常都有可能会影响胚胎的正常孵出。辅助孵化通过化学或机械的方式将透明带厚度变薄或产生一个破孔,因此解决的只是透明带这一个方面的问题,而囊胚质量的好坏对孵化过程的影响是没有改善的。同时,辅助孵化技术只占整个试管婴儿技术的非常小一部分,这么一点的改变,是否足以改善整个试管婴儿的成功率,很多人是持怀疑态度的。美国生殖医学协会(ASRM)在2014年发布的针对辅助孵化相关技术的一篇指南性文章。截止于目前的结论是:没有足够的证据证明辅助孵化改善了胎儿活产率。(C级证据);针对曾有IVF失败史的患者,或者,预后较差的患者,这一类特殊的人群,有足够的证据表明辅助孵化可以轻微的改善其临床妊娠率。(A级证据)在这里,预后较差的表述可能会不一,但大多数是指透明带增厚、变硬,卵裂球数量少,碎片率高,女方高龄等异常情况。辅助孵化经过多年的发展,对透明带的操作存在多种不同的方法。常见的有化学法(tyrode's溶液酸化法、酶消化法)、物理法(机械切割法、激光法)等。由于物理方法更简便快捷,现在大多生殖中心采用了这些方法。那么孵化方式的不同,是否带来治疗结果的不同呢?ASRM指南对辅助孵化技术的各种方法进行了横向对比,没有足够证据表明各种方法之间的优劣。不过现有数据可能提示:化学法(tyrode's溶液酸化法、酶消化法)能明显提高临床妊娠率,但胎儿活产率不变;机械切割法、激光法对临床妊娠率、活产率的改善均不显著。除了新鲜胚胎移植,目前很多中心也提供冷冻胚胎移植。部分学者认为,胚胎经过较长时间的低温冷冻保存,可能造成透明带硬化,进而对胚胎孵出、着床、妊娠结局等带来不良影响。所以,如果我们在冷冻胚胎解冻之后、移植之前,对这些胚胎进行辅助孵化,是否可以提高妊娠率呢?经过大量的研究后,专家们认为:辅助孵化对临床妊娠率的改善,仅仅体现在新鲜胚胎移植周期,在冷冻胚胎移植周期无任何效果。除了有效性评估,安全性也是一项重要指标。辅助孵化技术可能增加胚胎致命性损伤;单一卵裂球损伤以致胚胎存活力降低;单卵多胎等风险前2项风险可以通过操作人员严格训练操作规范来控制,而第3项则是理论上无法人为克服的。(透明带操作造成多胎风险增加示意图。from:Monozygotic twinning associated with assisted reproductive technologies:a review,K I Aston,2008)ASRM辅助孵化指南中的结论为:辅助孵化增加了多胎妊娠的风险。(A级证据)没有足够的证据证明辅助孵化增加了单卵双胎妊娠的风险。(C级证据)经过对有效性,以及安全性两面的分析,我们可以说对辅助孵化这一胚胎处理技术有了较详细的了解。对此,2014年,ASRM的总结性推荐是:辅助孵化技术不能常规应用于所有接受IVF治疗的人群。(C级证据)通俗来说,只能针对具有特殊情况的人群来使用。最后,这篇指南没有提到的一点是,临床妊娠率有改善,活产率没有改善,那是不是意味着流产率会有增加?这跟辅助孵化理论上的缺点是符合的:透明带异常的问题解决了,但是部分胚胎不能孵化的原因,与囊胚质量较差有关。一些非整倍体,或者其他遗传物质异常的囊胚,本来是无法穿透透明带的,但经过人为干预,这些本该自行淘汰的异常胚胎有可能受益于这项技术,着床于内膜上,从而增加最终自然流产的几率。遗憾的是,针对于此的研究太少太少,尚不能得出结论。而这个可能也是临床应用上大家更应该注意的一点。布丁本人对辅助孵化临床应用的思考是:1. 非常规应用;2. 严格把握适应症:(1)反复移植失败,没有明确原因的;(2)女性高龄(≥40岁);(3)透明带异常;(4)胚胎质量差;等;3. 对有明确原因的反复移植失败,冻融胚胎移植,患者土豪非得要求全套“大保健”来一套,等等是否需要辅助孵化,要时刻警惕技术带来的潜在危险:胚胎损伤、多胎、自然流产等。
转载自微信公众号「布丁医学社区」,更多详情请搜索并关注微信号puddingART。论手术级别,取卵手术应该算妇产科手术里面非常轻量级的。但麻雀虽小,五脏俱全,任何手术共同的细节在取卵中都不能掉以轻心。怎样预防感染,一直是生殖科医生、护士、领导们争论的话题。对医生而言,取卵术后总的感染发生率约为0.4%,看似非常非常低,但在年周期数上千上万的生殖中心,每年发生几个仍然是非常头疼的。如果再出现几例输卵管卵巢脓肿,需要腹腔镜手术干预,甚至切除附件,那简直是如坐针毡。对护士而言,术前的准备工作多而冗杂,术后的预防感染措施也马虎不得。护士没有医嘱权,患者怎么处理听由医生安排。多一分则忙到头晕脑胀,成天抱怨人手不足;少一分又担心医疗安全,冒上替人背锅的风险。对领导而言,并发症发生率和妊娠率是两座大山,过程我不要听,你就只告诉我并发症有多少?这一期怀孕了多少?——“领导,我们也没经验,您拍个板,定个SOP吧!”——然而有些时候,并发症发生率与妊娠率就像跷跷板的两端,翘起这头,那头就来找你麻烦,SOP有那么好制定么?有些人可能要说了,预防手术引起的感染,不要想得太复杂,就三步走:术前准备、术中预防使用抗生素、术后继续抗生素,并提醒患者注意卫生。提纲挈领,多简单!不过取卵手术的特殊情况可能要多太多了。术前:是否需要阴道消毒?消毒用碘剂还是非碘剂?消毒用药是否对卵子有损害?是否影响妊娠?阴道是否需要生理盐水冲洗?与消毒联用还是单独使用?对阴道正常菌群的影响是什么?术中:预防性使用抗生素是否有必要?使用哪种抗生素种类?用药途径是口服还是静脉?是否影响妊娠?是否会增加耐药性风险?术后:抗生素维持几天?是否需要继续阴道冲洗或用药?是否影响妊娠?这些问题,都是还没有形成共识,一直被激烈争论着的问题。你看,即使是小小的一个取卵手术,其中又小小的预防感染这一项,都有多愁人啊?对于取卵术预防感染,我们现在的认知走到了哪一步了?大多数生殖中心的做法是什么呢?预防性使用抗生素对于是否应当预防性使用抗生素的争论,主要集中在其是否有必要上。所谓必要性,简单来说,就是损益比。正所谓“好事不出门,坏事传千里”,一般而言,评判一个技术,都是先从其好处讲起,但这次我们先讨论预防性使用抗生素的缺点,以判断是否足以将其否定。(1)患者的不适感。静脉穿刺(包含了多次穿刺不中的痛苦)、口服药物的不良反应、药物过敏的风险等。仅仅从经验看来,患者的医从性还是非常好的。相对于静脉点滴的不适、时间的耽误等麻烦,口服药物更易于接受。可惜就取卵手术或整个ART而言,还没有针对静脉用药、口服用药进行对比分析的研究报道。(2)人力资源的浪费。静脉穿刺、用药后对患者的观察,均需要消耗大量的人力物力。如果取消了静脉用药预防感染的话,相信整日忙碌的护士姐姐们终于能喘上一口气。改成口服用药是一种解决办法,但仍不是一劳永逸。(3)产生耐药性。已经有大量的研究说明了,正确的、预防性使用抗生素,并不增加耐药性发生率。而预防性使用抗生素的好处是显而易见的,不论临床实际情况是怎样,理论中使用了抗生素,术后感染并发症的风险是一定低于不使用抗生素。注意,这是仅针对未经选择的人群,或者无感染高危因素的人群。在存在感染高危因素的情况,如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、阑尾炎、既往盆腹腔手术史等,不使用抗生素的话,发生感染并发症的风险一定是更高的。对妊娠结局的影响处于中间,抗生素有益于、有害于妊娠率两方都有人高举大旗,当然,更多的人则认为,抗生素应用之于妊娠结局,半毛钱的关系都没有。陈述完了损失和收益,那么我们来看,孰轻孰重?根据现有数据估计,取卵手术后并发感染的发病率,约为0.4%。在一个年周期数为2000例的小中心(大中心周期数能在2万以上),每年感染的患者就有8名,其中任意一个都是发生输卵管卵巢脓肿的高风险者。经历过输卵管卵巢脓肿切除附件、或合并败血症等严重病例,特别是医源性病例的医生、领导肯定深有体会,一年哪怕只发生一例,那种滋味,更与何人说?在取卵手术中,是否应常规使用预防性抗生素,国内外均没有明确的要求。常见的情况是,各个医院、各个中心,自己制定政策。当然,部分地方,各个卫生管理部门的大人们,要来插上一脚的,尔等还是跪安吧。目前没有争议的是:(1)存在感染高危因素的情况,如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、阑尾炎、既往盆腹腔手术史等,需要使用抗生素预防感染;(2)对供卵者,应做到尽力保护,严格避免一切并发症的发生,所以应该使用抗生素预防感染。仍然存在争议的是:(1)未经选择的人群、不存在感染高危因素的患者,是否使用抗生素预防感染,由各个中心根据自身情况决定;(2)抗生素种类、用药途径,没有相关对比研究,因此也由各个中心自行决定。抗生素种类腹股沟、会阴周围皮肤的常见菌群为厌氧菌、革兰阴性需氧菌。阴道内除了这两者外,还合并了念珠菌、支原体等条件致病菌,此外,仍需警惕衣原体等急性感染。为了预防上述多种微生物合并感染的可能,目前常用的预防性抗生素多为广谱抗生素。种类首先有头孢类,如一代(头孢拉定)、二代(头孢呋辛、头孢西丁)等,均对革兰阳性菌、阴性菌有效,但对厌氧菌效果较差。对青霉素、头孢过敏的患者,林可酰胺类(克林霉素)也可使用,同时能得到更好的抗厌氧菌效果。部分中心为了覆盖支原体、衣原体,采用了大环内脂类(红霉素、阿奇霉素等),革兰阳性菌、阴性菌也可覆盖,仍然对厌氧菌效果较差。诸多文献中,似乎都对厌氧菌、念珠菌的预防不是很在意。仅有很少的报道提出,在口服(或静脉)使用头孢类的同时,术后给予阴道使用甲硝唑栓。不过如果一旦发生了感染并发症,静脉使用硝基咪唑类药物还是应首先考虑的。喹诺酮类、四环素类其实是很好的用药,不过基于用药者都是潜在的备孕妇女,所以(在国内)几乎不作为首选。但在老外中,多西环素则是一个非常常用的口服用药,至于是好是坏,就留给你们去讨论了。(部分)参考文献:Funabiki, M., Taguchi, S., Hayashi, T., Tada, Y., Kitaya, K., Iwaki, Y.,...Nakamura, Y. (2014). Vaginal preparation with povidone iodine disinfection and saline douching as a safe and effective method in prevention of oocyte pickup-associated pelvic inflammation without spoiling the reproductive outcome: evidence from a large cohort study., Clin Exp Obstet Gynecol, 41(6), 689-90.Hannoun, Antoine., Awwad, Johnny., Zreik, Tony., Ghaziri, Ghina., Abu-Musa, Antoine.. (2008). Effect of betadine vaginal preparation during oocyte aspiration in in vitro fertilization cycles on pregnancy outcome., Gynecol. Obstet. Invest., 66(4), 274-8.Healy, Mae Wu., Hill, Micah J., Levens, Eric D.. (2015). Optimal oocyte retrieval and embryo transfer techniques: where we are and how we got here., Semin. Reprod. Med., 33(2), 83-91.Pereira, Nigel., Hutchinson, Anne P., Lekovich, Jovana P., Hobeika, Elie., Elias, Rony T.. (2016). Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures prior to and during the Utilization of Assisted Reproductive Technologies: A Systematic Review., J Pathog, 2016, 4698314.van Os, H C., Roozenburg, B J., Janssen-Caspers, H A., Leerentveld, R A., Scholtes, M C., Zeilmaker, G H.,Alberda, A T. (1992). Vaginal disinfection with povidon iodine and the outcome of in-vitro fertilization., Hum. Reprod., 7(3), 349-50.Weinreb, Elena B., Cholst, Ina N., Ledger, William J., Danis, Rachel B., Rosenwaks, Zev.. (2010). Should all oocyte donors receive prophylactic antibiotics for retrieval?, Fertil. Steril., 94(7), 2935-7.
转载自微信公众号「布丁医学社区」,更多详情请搜索并关注微信号puddingART。人们食用胎盘有着悠久的历史。不论国家,跨越种族,食用胎盘可以说是(部分)人们的一种情怀。公元前3400年,古埃及壁画,箭头处为胎盘和脐带胎盘的吃法有很多种,生吃、煮、烤、脱水、冰镇、泡药酒,以及制成胶囊服用。在医院管理尚不完善的时代,有食用需求的人多将产妇新鲜分娩的胎盘带回,忍着不适感将带着一股特殊气味的“人肉”吃下,名为“食补”。医疗管理趋严之后,个人行为减少,转为各家医药公司收购胎盘,偏传统医学方向的,炮制成“紫河车”,用以入药;偏原生态的,直接高温蒸制、脱水、制成各类胎盘微粒化胶囊或药片。人们食用胎盘是一种传统文化吗?毕竟,在多种哺乳动物中,分娩后将胎盘及羊水吃掉的现象非常常见。然而针对179个人类种群( human society)的社会文化调查发现,在当代人类文化中,根本不存在食用胎盘的传统。那么问问那些食用胎盘的人们,是出于何种目的?“给身体补一补”可能是最多的回答。胎盘作为一种食物,可以补什么呢?由于这种行为来自于民间,那么就听一听来自于传闻的说法:预防产后抑郁、心情愉悦、增加产奶量、补充能量及微量元素、减少产后出血等等。这些好处是特定针对产后妇女的。那么,非产妇、普通人群(甚至包括男性),食用胎盘的可能功效有什么呢?可以参考的来源有两种:一是中药药典,其中关于“紫河车”的记录。李时珍在《本草纲目》中写道:“儿孕胎中,脐系于母,胎系母脊,受母之荫,父精母血,相合而成。虽后天之形,实得先天之气,显然非他金石草木之类所比。其滋补之功极重,久服耳聪目明,须发乌黑,延年益寿”。大概可以看作是通用的强身健体之功效。二是现有的各种胎盘成药的说明书。随机抓取一个,如图:【功能主治】益气,补精血。用于虚损,消瘦,咳喘,神经衰弱,贫血,病后体虚。顺便发现一个惊得布丁鼠标脱手的胎盘用药种类以及功效:(这……这……)长久接受西式医学理念的熏陶,我们当然的会对上述这些胎盘号称的效果产生怀疑,然后寻求循证医学的证据。祖国医学的验证系统不是我等能掌握,但全球的循证研究结果还是非常好搜索到的。于是就是最近的这篇,2017年,AJOG上的一篇,关于人类食用胎盘的综述。1食用胎盘有益吗?胎盘中含有的特殊物质,可能是其发挥作用的来源。那么,现有认为胎盘中的特殊物质,以及宣称的有益作用有哪些呢?(1)首先是催乳素。胎盘中含量较高的催乳素,可能有益于增加产妇的产奶量。——然而,已经有针对哺乳产妇研究表明,催乳素水平升高,仅与乳房、乳晕的大小相关,对泌乳量不产生影响。(2)高雌孕激素,可以起到免疫调节作用,包括抑制胎儿抗原对母体的刺激。——这些免疫调节作用仅存在于理论上,实际中免疫调节带来哪些方面的益处,完全不能明确。此外,免疫抑制作用使得母体对子宫内残存的胎盘细胞反应低下,理论上可能增加绒毛膜癌发生的风险。(3)胎盘来源的阿片增强因子(placental opioid-enhancing factor,POEF)可以减轻疼痛感,改善情绪。——POEF仅存在于理论中,没有任何一个研究发现了这个/类物质的分子结构。此外,即使这样的一个小分子物质存在,在40℃的温度下即会失活,那么用胎盘做成胶囊等药剂是无法达到此类效果的。(4)富含微量元素,可以补血。——针对胎盘效果的唯一A级证据(Ib级证据)来自于2017年一个RCT,分析了“胎盘片”对女性的“补铁”作用。胎盘片中的含铁量明显高于安慰剂,但受试者服药后,并不能提高体内铁元素含量。究其原因,胎盘片中的含铁量还是太少,每日剂量仅能提供哺乳期产妇推荐铁摄入量的24%。要补铁,还是要靠均衡膳食啊!从以上研究看来,目前根本没有明确证据证明,食用胎盘、或者服用胎盘制药,对人体有任何的益处。那么,为什么常年的传闻中,胎盘有神奇的功效呢?两个可能的原因:(1)安慰剂效应:我信,故对我有疗效。食用胎盘作为一种信念,也算是一种积极的人生态度;(2)部分人群食用后没有任何效果,但为了避免产生后悔等负面情绪,作为一种防卫机制,这部分人并不会公开食用胎盘的阴性或负面作用。2食用胎盘的潜在危害(1)细菌感染。此前很多人认为,药企回收胎盘后经过高温蒸制、脱水,基本能杜绝细菌感染的可能。但现实并非如此。2017年美国CDC报道了一例服用胎盘胶囊后发生链球菌感染性败血症的病例,在产妇服用的胎盘胶囊内检测出了链球菌。在胎盘制药时,因为不能筛选出例如急性绒毛膜羊膜炎等细菌感染的胎盘,同时制药技术的标准不同、质控不严,不能完全避免细菌感染的发生;(2)同样,胎盘制药不足以杀灭诸如HIV、肝炎、寨卡等病毒;(3)母体的有毒物质可能在胎盘中累积,例如重金属、药物、酒精、烟草等,可能对食用者、产妇及其母乳喂养的婴儿带来不良影响;(4)从理论上讲,高雌孕激素可能带来情绪改善作用,反过来看,也可能带来甾体激素的常见不良影响,如血栓等;(5)在一些情况下,如不良妊娠、妊娠合并症等,应该对胎盘进行病理学检查,以明确母亲、或胎儿是否存在未发现的病理性改变,以预防复发,有益于后续妊娠。而如果胎盘被食用,或用于制药,则无法进行病理学检查。即使只是切掉很小一块胎盘,对剩余组织的病理学检查,也不能保证其准确性。基于以上对食用胎盘利与弊的分析,学者们认为,食用胎盘没有明确的益处,且有潜在的危害,因此,医生应该持有鲜明的不支持的态度。医疗机构中,不应该建议产妇、患者食用胎盘(包括服用胎盘制成的胶囊等药物)。卫生及立法机构也应该制定相关法律法规,以严格规范医疗机构对胎盘的处理及使用。看完了以上的科学分析,还在吃着煲胎盘汤、服用着胎盘胶囊、打着胎盘素的你,开始后怕了吗?胎盘食用疗法的提供者与参与者,是否也应该反思这些行为了呢?
转载自微信公众号「布丁医学社区」。前面的文章写“胚胎移植数量”,其中提到了我国对移植胚胎数量的要求,也提到了美国制定的新指南划分类别细节更多、更个体化、实用性更强。比如我国现有的全国性规范还是在2003年制定的,规定:「每周期移植胚胎总数不得超过3个,其中35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。」而美国生殖医学会(ASRM)与辅助生殖医学会(SART)联合发布“胚胎移植数目指南”上一次是在2013年,最近是2017年更新,更能体现与时俱进的理念。胚胎移植术最关键的两点,一是要尽可能使单次移植成功率最大化,另一是尽可能移植更少的胚胎,避免多胎妊娠产生,移植胚胎的数量取决于两者间的平衡。对不同年龄、不同胚胎、不同病情的患者而言,以上两点的平衡点是不一样的,因此,不同于我国《规范》的“一刀切”,ASRM与SART的这份指南对各个可能的细分类别分别做出了数目上限规定。首先我们先认识一下文中对于患者“预后良好”的判定标准:新鲜胚胎移植:(1)整倍体胚胎;(2)预期有1个以上优质胚胎可供冷冻保存;(3)既往行IVF活产史。冷冻胚胎移植:(1)整倍体胚胎;(2)已有第5天或第6天囊胚冷冻保存;(3)第1次冷冻胚胎移植周期;(4)既往行IVF活产史。以上情况,只要符合一项,即属于“预后良好”;而如果全部不满足,则属于“预后不佳”。接下来就好对各个类别人群的胚胎移植数量上限进行分析了:整倍体胚胎由于整倍体胚胎非常高的妊娠率,不论人群,不论是否囊胚,不论预后如何,均只能移植1个胚胎。预后良好其他标准35以下、35-37岁人群,不论是否囊胚,均只能移植1个胚胎;38-40岁人群,囊胚最多移植2个,卵裂期胚胎不能超过3个;41-42岁人群,囊胚最多移植3个,卵裂期胚胎不能超过4个。预后不佳35岁以下,不论是否囊胚,均不能超过2个胚胎;35-37岁,囊胚最多移植2个,卵裂期胚胎不能超过3个;38-40岁,囊胚最多移植3个,卵裂期胚胎不能超过4个;41-42岁,囊胚最多移植3个,卵裂期胚胎不能超过5个。预后不佳的患者第1次移植时,可以在对照“预后良好”的相应要求胚胎数上,增加1枚胚胎;而又有多次移植失败的,可以继续增加1枚胚胎。但总数不能超过上述规定的上限。特殊病情患者合并特殊病情(如疤痕子宫、子宫畸形、高血压病等),多胎妊娠可能明显增加疾病发病率或加重病情的,只能移植1个胚胎。为什么没有43岁以上妇女?43岁以上妇女的现有资料还不充足,不足以得出统一的意见。因此,在决定这类非常高龄妇女的移植胚胎数量时,更需要谨慎地权衡利弊。其他情况供卵周期的胚胎移植,在参照上述标准时,使用的应当是“供卵者”的相关信息,而不是“备孕者”;冷冻胚胎移植周期,在参照上述标准时,“年龄”的判定应该使用患者最初“接受胚胎冷冻”时的年龄。虽然美国的标准我们不能照搬,但毕竟ASRM在生殖医学界仍是我们的灯塔。细细品味指南的细节,能咀嚼出其中特有的专业、谨慎、人性化的味道。临床工作中,虽然我们有各自的规章制度,但这种理念仍是非常值得融会贯通的。最后,送上一张“胚胎移植数目判定流程图”。参考文献:《胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识》编写组.胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识[J].中华医学遗传学杂志,2018,(第2期).Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org., , Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology.. (2017). Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion., Fertil. Steril., 107(4), 901-903.
转载自微信公众号「布丁医学社区」。林女士到医院做妇科超声检查,超声检查结果出来后,医生对她说了一句:「你的卵泡看上去有点多哦!」林女士吓坏了,赶紧回家百度了一番:这是“多囊卵巢”啊!我的天呀!「我得了多囊卵巢,身体会不会出问题啊?要吃什么药啊?该怎么调理啊?」林女士真的患病了吗?换个角度如果有人对你说「你看上去长得有点高哦!」会有人觉得这是一种疾病吗?所以,首先这只是一种模糊的定性的描述,是一种与大多数人的比较性描述,不能仅由此就得出对疾病状态的判断。要想明确是否属于异常,首先需要明确一个公认的“正常身高范围”,然后需要对个体身高进行定量,再比较这个“个体身高”超出正常范围的比例。对上述的林女士而言,应该这么做:首先需要仔细阅读超声检查报告,上面写明了具体的卵泡个数。然后找到妇科医生,咨询“正常的卵泡数量范围”,以确定是否有疾病可能。就诊的目的是什么?林女士看完了超声报告,又问了问超声医生,得到确切的卵泡数量结果:左右两侧卵巢,各有卵泡12个,一共24个。接下来赶紧到妇科就诊,得快一些知道正常卵泡数量范围啊!妇科医生却没有回答,反而问道:「你这次就诊的目的是什么呢?」林女士的表世界:「吧啦吧啦……」林女士的里世界:「我问你正常范围呐!你回答便是!扯什么我为什么来看病啊!?」“问诊”是现代医学诊断与鉴别诊断的关键。先于体格检查、实验室检查等,问诊可以让医生对患者的情况有个大致了解,进行分类、剖析,并开始安排进一步的检查、治疗。而“为什么来看病”则是“问诊”环节中非常关键的第一步。拿卵泡数量的多少与疾病的关系来说,这个就诊目的就非常重要。因为针对不同的就诊目的,对卵泡数量的判断标准就会有明显不同。为什么要做妇科超声检查卵巢中的卵泡数量,一般而言,有两大方面的目的:1常规体检,孕前检查(判断生育能力),月经不规则,预测更年期,部分特殊疾病的辅助诊断;2准备辅助生殖技术治疗,如促排卵、人工授精、试管婴儿等的治疗前评估,根据卵泡数量来制定促排卵方案。这两种检查目的,有着不同的“正常标准范围”。用于疾病筛查当进行常规体检、孕前检查、或者妇科常见疾病的筛查时,B超检查卵巢中的卵泡数量,更关注的是“FNPO”这个指标。FNPO,follicle number per ovary (number of follicles inovary with more follicles),单侧卵巢卵泡数 。意思为:两个卵巢中,卵泡最多的那一个卵巢,所包含的卵泡总数量。FNPO值的正常范围为4~24个,这是绝大部分正常生育年龄、正常卵巢储备功能的卵泡数量;FNPO为1~3个,属于卵泡数量过少,一般提示卵巢功能下降(与自然妊娠几率没有必然联系),通俗一点来讲,就是卵巢年龄大了,衰老了,在接下来7年的时间里,发生绝经(更年期)的可能性会大大增加;FNPO数量≥25个,属于卵泡数量过多,一般提示高雄激素血症的可能性增高,与此相关的常见疾病有多囊卵巢综合征、先天性肾上腺皮质增生、内分泌肿瘤等。而与卵泡数量过多经常相伴的,发生卵泡发育不良、不排卵、稀发排卵的可能性明显增加,这也就是我们常说的“月经不规则”种类之一。前述的案例中,如果林女士是因为单位每年的常规体检来进行检查的,那就是属于正常的超声表现。因为她的FNPO为12个,是在正常范围内。用于辅助生殖治疗当准备开始促排卵监测排卵、人工授精、试管婴儿等辅助生殖治疗时,医生会让患者进行AFC检查,通过对卵巢AFC的评估,可以有效的预测相关治疗的效果、风险,并借此制定出不同的、适合于个人的治疗方案。AFC,antral follicle count,窦卵泡计数。意思为:两个卵巢中的所有窦卵泡,全部进行计数,得出的总量。AFC的正常范围为9~19个。这个数量范围内的患者,预期对促排卵治疗的效果最好,风险最小;AFC为5~8个,促排卵时发生卵巢反应不良的可能性大增;AFC为0~4个,非常可能在促排卵时卵巢反应不良,通过辅助生殖治疗获得妊娠的可能性也明显降低;AFC≥20个时,促排卵可能会带来卵巢的过度反应,卵泡发育过多,发生卵巢过度刺激综合征的风险明显增加。前述的案例中,如果林女士是要进行试管婴儿治疗,先做个超声检查来制定促排卵方案。那她的AFC为24个,属于容易发生卵巢过度反应的类型。试管婴儿治疗过程中,对药物的使用、风险的防范就要非常注意了。听完了妇科医生的解释,林女士这下总算是明白了卵泡数量多少的意义了。「我就一个体检,卵泡数量24个,FNPO 12个,正正好好嘛!」
转载自微信公众号「布丁医学社区」,更多详情请搜索并关注微信号puddingART。虽然坐诊“不孕不育”门诊,但是这个科室的医生们会经常面对一类咨询者,他们尚未达到“不孕不育症”的诊断标准,甚至是刚开始有性生活,其中部分不要求积极的相关检查,但大多数都有着类似的疑问:医生,我想要尽快的自然受孕,有什么最佳方法吗?从临床医生的角度,见多了各种不孕不育的病理状态,对正常育龄夫妇的生理性状态也不应该轻视。换句话说,对正常生育过程中的各个关键节点所涉及到的生理情况做到烂熟于胸,在遇见不孕不育的病情时,才能及时发现问题所在。所谓“是其圣人不治已病治未病”,“欲求最上之道,莫妙于治其未病”,如果能让育龄期夫妇在因真正的不孕不育之前,做到最佳的自然受孕,善莫大焉。2017年,美国生殖医学会(ARSM)的生殖医学专家们,经过对既往多年研究的分析和讨论,总结出了“自然怀孕”的最佳方法。其中针对自然备孕过程中多个环节的详细分析,非常值得我们参考借鉴。而这份会议意见,也是迄今为止,全球范围内最权威的指导自然备孕的指南。要理解怎样才是自然受孕的最佳方法,需要从6个方面去逐一认识。所以我们分为6个小节来对此一一介绍。以下是各节内容的摘要,可以供大家对各部分有个大概的了解。想要知道为什么是这样,以及各部分的具体情况,请点击链接,进入小节内容阅读详情。1最佳的生育年龄女性35岁以后、男性50岁以后,生育力会面临急剧下降。因此,备孕应趁早。2最佳的同房频率每1~2天同房一次,受孕几率最高,但相应会带来一些诸如精神压力等问题。间隔稍长,1周2~3次同房也能到达较高的受孕几率,或许是个折中的选择。3最佳的同房时机人类的“生育窗、最佳受孕期(THE FERTILE WINDOW)”,定义为排卵日前的一个为期6天的间隔。在生育窗内同房,受孕几率最佳。如果在生育窗内每日同房1次,将达到最大的受孕几率。4最佳的排卵监测根据宫颈粘液分泌的量、性状的变化,来安排同房时间,操作简便,判断准确,自然受孕率高。对性生活频率较低的夫妇,也可以辅助以体温检测、尿LH试纸、日历计算法等其他手段。5最佳的同房姿势同房中、同房后的姿势以及保持的时间与女性受孕的几率没有明显关系。性生活障碍者可以使用阴道润滑剂,但需要选择对精子质量没有损害的种类。6最佳的饮食生活方式即使是适中的酒精、咖啡因摄入也有潜在的损害生育力、孕期胚胎发育的可能性,所以需慎重对待。而吸烟、毒品、污染物等应严格避免。单纯的所谓“健康饮食”疗法不会明显地提高生育能力。看完了上面的分析以后,相信大家对怎样快速、有效地自然备孕有了一定的认识。现在再有“我想要尽快怀孕,有什么最佳方法吗?”这样的疑问,应该也有了相应的解决方案了。后附两张准备怀孕的相关问题解决流程图,按照这个流程去备孕,相信会事半功倍。参考文献:Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Optimizing natural fertility: a committee opinion.Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):52-58.
转载自微信公众号「布丁医学社区」,更多详情请搜索并关注微信号puddingART。生育力在不同的人种/人群有所区别,不过其共同的一点是,随着年龄增大,生育力是逐渐下降的。由性别来区分,女性的生育力较之男性,下降的更为迅速,这或许与大自然对女性的健康有着天然的保护作用有关。一旦超过35周岁的“佳龄”,女性妊娠的几率变会急剧下降。对男性而言 ,大自然似乎赋予了更强大的“战斗力”。虽然从35周岁起,精液的各种参数质量已经开始有明显下降,但真正反应在生育力降低方面,得等到50周岁以后。这张是广为传播的一张女性与年龄相关的生育能力图。搜集并统计了大约1600年至1950年的数据。不管是哪个年代、哪个国家,均可以明显看出女性在35周岁以后生育力明显下降的趋势。而45周岁以上的妇女,留给她们的妊娠机会连10%都不到了。有夫妇说道,我们25岁就结婚,一直避孕到37岁才开始准备要小孩,一看到这张图表,瞬间失去信心,连尝试怀孕的心情都没有了。布丁想对他们说的是,最佳的生育时机有两个,一个是刚结婚时,一个就是现在。从第1次无保护的性生活开始,每个月的妊娠几率逐渐下降。一般认为,第1个月、第1个季度的自然妊娠率都是最高的。在普通人群里,前6个月的自然受孕几率能达到80%。所以,如果此前一直没有尝试过“造人行动”的话,为什么不从现在就开始呢?参考文献:Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Optimizing natural fertility: a committee opinion.Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):52-58.